Видео дня
Осторожно – «доказательная» медицина!
Давно прошли те времена, когда населению СССР была доступна лишь «просто медицина». Хотя и тогда большинство любопытных граждан отлично знали, что в «стране рабочих и крестьян все равны, но одни равнее других». В силу чего и пользуются услугами не обычных районных больниц – а «лечсанупров», вплоть до знаменитой «Кремлевки». Видно, потому, что не вписываются в рабоче-крестьянские категории, но представляют собой совершенно иную общность – так называемых «слуг народа». Интересно, что несмотря на уход в историю «шестой части суши», в самой демократичной и независимой Украине по-прежнему остались и спецбольницы, и «слуги народа», которые в них лечатся.
Если, конечно, недосуг слетать в «Рудольфинерхаус» или куда подальше.
Впрочем, к услугам «не-слуг», а «просто народа» ныне куда большее медицинское разнообразие, нежели ранее. Тут и государственная, и частная, и нетрадиционная, и еще Бог весть какая медицина. Объединяемая разве что тем, что в каждой из них пациенту изрядно облегчат кошелек – на благо если не карманов эскулапов, то аптечных касс точно. Но и это еще «цветочки».
Настоящей же «ягодкой» является совершенно новая разновидность медицины – «доказательная». Что, вообще-то, уже в самом названии несет элемент вызова – получается, что медицина остальная является бездоказательной? А это уже попахивает обвинением в «шарлатанстве». Вот как определяют принципы своей деятельности «столпы» вышеупомянутой сферы.
«Разумный скепсис, потребность в математически точной информации, надежность знаний экспертов — казалось бы, банальные требования, но именно они лежат в основе парадигмы доказательной медицины (ДМ). Выписывая лекарственное средство, врач должен осознавать, на основе каких достоверных данных делает он свой выбор, насколько доброкачественными были научные исследования при выведении на рынок лекарства или технологии лечения».
Красиво звучит, правда? И возразить нечего. В теории. Потому что, увы, реальная практика ДМ несколько выбивается за рамки вышеозначенных благородных принципов. Пожалуй, одним из первых частых упоминаний данной методологии в украинском информационном пространстве стала осень 2009 года. Вовсю «свирепствовал» свиной грипп, да с такой «силой», что в итоге смертность от него оказалась в несколько раз ниже, чем при гриппе обычном, сезонном.
Но паника в умах наших сограждан (да и во всем мире) была раздута нешуточная. Ну надо было швейцарским фармацевтам (за которыми стояли влиятельные американские акционеры) распродать запасы залежалого «Тамифлю». А эпидемии действительно смертельно опасного (летальность до 60%) птичьего гриппа, против которого «Тамифлю» и изобрели, и на горизонте не было. Вот и был создан через Всемирную организацию здравоохранения ужасающий призрак гриппа «свинского», и запасы маловостребованного прежде лекарства разлетелись, как горячие пирожки.
Но прежде чем они появились в заметном количестве в украинских аптеках и больницах, оттуда было сметено все мало-мальски противовирусное. Вот тогда и выступил в эфире одного из популярных ток-шоу прежде малоизвестный доктор Комаровский: «Да чего Вы переживаете об этом дефиците? Оно ж все – с недоказанной эффективностью!»
Надо заметить, что вышеупомянутый доктор, по-крайней мере, действовал куда благороднее многих своих «доказательных» коллег. Ну, создал человек собственную теорию сохранения здоровья с минимумом лекарств, и потому поспешил использовать ситуацию, чтобы привлечь внимание людей к своим безлекарственным методам. Которые, действительно, порой оказываются довольно эффективными.
Но уже тогда вовсю проявили себя и просто «толкачи» швейцарской «панацеи», громогласно требующие у власти «запретить использование противовирусных лекарств с недоказанной эффективностью». То есть всего, кроме вышеупомянутого «Тамифлю». Всяких там «Арбидолов», «Оксолиновой мази», «Интерферона» (который, вообще-то, является единственным общепризанным универсальным средством, действующим при любой вирусной атаке) и т.д. К счастью, верховная власть на такое не пошла, а чиновники Минздрава оказались консерваторами в хорошем смысле слова, и не стали запрещать проверенные временем лекарства.
Автор данной статьи в сентябре 2009 сам перенес довольно тяжелую простуду.
Судя по всему, это и были «первые ласточки» свиного гриппа – температура выше 38 держалась больше недели, отмечалась резчайшая слабость, головная боль и прочие атрибуты серьезного ОРВИ. В целом пришлось провести в постели недели две. К счастью, на тот момент всеобщей истерии по поводу «смертоносной эпидемии» еще не было, и меня лечили обычными способами. Той же самой «оксолиновой мазью» (в первые дни) жаропонижающими, позже – антибиотиками. В итоге все закончилось благополучно.
А вот мой знакомый доктор-хирург имел несчастье заболеть в декабре, когда уже все без исключения знали о «страшной эпидемии», и его лечили «по науке» - положенным «Тамифлю». Приятель, перенесший до этого за свою жизнь несколько десятков ОРВИ, конечно, вылечился и на этот раз. Только вместе с излечением получил на прощанье и сахарный диабет. Случайность, наверное. Хотя, если внимательно прочесть инструкцию к хваленой «панацее», с более чем солидным списком возможных побочных эффектов, не такая уже и случайность…
Лекарство? Нет – ерунда!
Уже отгремели раскаты рекламной шумихи по поводу свиного гриппа, но о «доказательной медицине» все равно приходится слышать, причем – все чаще. Пока, правда, больше из российских источников – телевидения, газет. Вот передача на одном из центральных московских каналов. Солидный доктор, представляющийся сотрудником «клиники американской медицины», с нескрываемым презрением повествует о том, что такой препарат, как пирацетам, в США даже и лекарством не считается – так, «пищевой добавкой». И назначать его для лечения чего-либо – откровенный моветон.
Что ж, если учесть, что упомянутый препарат действительно не имеет «высшей дозы» (то есть отравиться им невозможно), его можно обозвать и «пищевой добавкой». Только ж сие обстоятельство до сих пор ничуть не мешало его широчайшему применению в качестве «ноотропа» – «лекарства, улучшающего разум». Его назначали школьникам для улучшения памяти, больным после черепно-мозговых травм, с недостаточностью мозгового кровообращения и после перенесенных инсультов. Лет 15 назад он, вообще, был базисным средством для этих целей - как минимум на просторах СНГ. И тут вдруг – эпохальное открытие, пирацетам объявлен чуть ли не «святой водичкой», помогающим исключительно по вере больного. Заодно «под раздачу» попал и циннаризин, улучшающий мозговое кровообращение, признанный московскими невропатологами в середине 90-х «лучшим средством при лечении головокружения» (вместе с витамином В6). «Доказательные медики» вплотную подбираются уже и к кавинтону, доселе успешно применяемого для лечения тех же болезней.
В «нехорошую компанию» попали и церебролизин, эссценциале, ферментные препараты, средства для лечения дисбактериоза (нарушения микробного равновесия кишечника) – вместе с самим дисбактериозом, существование которого поставлено под сомнение. Бедный-бедный нобелевский лауреат, наш соотечественник, профессор Илья Мечников, столько лет потративший на исследование и популяризацию кисломолочных продуктов, как раз и устраняющих этот самый дисбактериоз. И так далее.
Странное дело – вышеуказанные лекарства успешно применялись, как минимум, в СССР – и в любом фармацевтическом справочнике описаны добросовестно добытые тогдашней медицинской наукой данные об их эффектах и механизмах действия. Наверное, даже те, кто именуют этот период «советской оккупацией», не станут возражать, что доверять тогдашним ГОСТам можно было с куда большими основаниями, нежели сейчас. Потому как тогда зарплаты и даже премии «толкачей» той или иной продукции никак не перекрывали риска от наказания за нанесенный этой продукцией вред. Не то, что сейчас – когда прибыль исчисляется миллионами и миллиардами, штрафы носят символический характер – а об уголовном преследовании (вплоть до смертной казни) мы узнаем разве что из новостей от наших братьев-китайцев.
Так неужели же медицинская наука прежних лет была представлена исключительно «заговорщиками», пропихивающими для использования неэффективные лекарства – и при этом имеющими наглость утверждать о каких-то научных исследованиях? Во всяком случае, именно такой вывод логически вытекает из новоявленных сенсаций «доказательной медицины». Для их обоснования используется несколько способов. Самый простой - «жонглирование» цифрами, на основе правил математической статистики. То есть, если при исследовании какого-то старого надежного препарата количество больных в опытной и контрольной группе было ниже какого-то количества, ныне представляемого, как минимально возможное – значит, эффективность этого препарата «не доказана». Опыт его успешного применения миллионами практикующих врачей?
Ну что вы – это ж «эффект плацебо», то есть, «пустышки». Проще говоря, внушения (со стороны доктора) и самовнушения (со стороны больного).
Конечно, эффективность старых лекарств можно было бы без особого труда доказать снова. Но, во-первых, для этого нужны деньги и немалые. А указанные препараты стоят обычно очень недорого, и любые дополнительные траты на «доказательство уже доказанного», раскрутку на дорогостоящих «симпозиумах» и прочих парамедицинских тусовках может поднять отпускные цены весьма ощутимо.
Во-вторых, существует и немаловажный этический момент. Чтобы доказать действенность старого проверенного препарата Х, кроме «опытной» группы больных, необходимо иметь еще и группу «контрольную», получающую все другие лекарства, кроме указанного Х. Но если врачи и так знают, что с Х лечение будет идти значительно лучше – это автоматически означает «недолечивание» контрольной группы. Что уже не просто за гранью врачебной и человеческой совести, но уже на грани Уголовного кодекса.
Кроме того, есть группы препаратов, в принципе не поддающиеся проверке стандартными методами медицинской науки. Гомеопатия, например, где препарат подбирается под конкретного больного. В этом и состоит искусство врача – сами гранулки стоят сущие копейки. Обычная же, «аллопатическая», медицина исходит прежде всего из лечения общих болезней, без личных особенностей пациентов.
И поставь обычному ученому-медику задачу исследовать эффективность, скажем, гомеопатического мышьяка – он, применив его пусть и на тысяче разных людей с одним диагнозом, получит весьма невыразительные результаты. После чего сообщит с чистой совестью: «Гомеопатия – чистой воды шарлатанство». Хотя именно благодаря вышеуказанному мышьяку почти 2 десятилетия назад излечилась от рака четвертой стадии известная писательница Дарья Донцова. Но другому больному этот же мышьяк может не принести никакой пользы, если его «конституция» (характер, привычки, телосложение, прочее) окажется другой. Однако «доказательную медицину» такие «мелочи» не смущают, она давно записала гомеопатию в «недостоверные методики».
Кто платит – тот и заказывает музыку
Каковы побудительные причины апологетов «доказательной медицины», кроме задекларированной «заботы об эффективном лечении больных»? В первую очередь, конечно, это сумасшедшая конкуренция на фармацевтическом рынке. Допустим, некая фирма производит новое лекарство с реальной эффективностью выше (в лучшем случае) процентов на 10 от существующего старого. Но для его разработки пришлось вложить гигантские суммы в научные исследования, производство, рекламу. Что обуславливает цену не на 10%, а хорошо, если не в 10 раз более высокую, нежели у предшественников. Как заставить больных покупать «последний писк фармацевтики», а врачей его назначать?
И начинается форменный «беспредел». Вспомним рекламу какого-нибудь «Ариэля» – он обязательно сравнивается с абстрактным «дешевым порошком», в подчеркнуто анонимной упаковке. Сравнение с конкретной «Досей» или «Галой» - это уже дурной тон у уважающих себя рекламщиков. Тем более, можно и хорошенькие иски схлопотать – за клевету и нанесение вреда деловой репутации конкурента.
Но в «доказательной медицине» на такие «мелочи» внимания не обращают. «У нас же цели благородные», а цель, как говаривали господа иезуиты, «оправдывает средства». Хотя значительная часть «благородных борцов» на самом деле представляет собой банальных «киллеров», на деньги богатеньких зарубежных фармгигантов «мочащих» их более бедных (в том числе и отечественных) конкурентов. Впрочем, кроме «киллерства» «доказательники» не гнушаются и плохо скрытым вымогательством. Хотите, чтобы Ваш препарат был объявлен эффективным – профинансируйте его исследование. Точнее – «переисследование», ведь первичная проверка проводилась десятилетия назад. Иначе – «замочим» вчистую.
Чем грозит вышеуказанная тенденция в медицинской науке? Увы, не только схватками на соответствующих конгрессах между враждующими учеными. Ассоциации «доказательной медицины» в той же России замахнулись уже – ни много ни мало – на монопольное формирование стандартов лечения, финансируемых из госбюджета. То есть, если какое-то лекарство не получило их «высочайшего соизволения», его просто могут вычеркнуть из вышеуказанных стандартов. И тогда страховые компании перестанут оплачивать пациентам расходы на его покупку – со всеми вытекающими. Правда, пока в Украине о страховой медицине только говорят. Но «еще не вечер».
Однако и без административного «выкручивания рук» врачам и пациентам, через рекомендуемые страховщиками протоколы лечения, «открытия» «доказательной медицины» могут принести немалый вред. Уже любой студент мединститута знает о так называемых ятрогенных заболеваниях, – вызванных неосторожными или неуместными словами врача. Хрестоматийный пример: мнительному больному «в лоб» сообщают, что он болен раком. Шансы на то, что он умрет в ближайшее время (даже если диагноз ошибочен), многократно вырастают. И наоборот.
А теперь представим, что больной, который многие годы (и не без эффекта) лечился у конкретного врача конкретным препаратом, узнает, что, оказывается, он все эти годы принимал «пищевую добавку»? Хорошо, если он мысленно «пошлет подальше» умников от медицины, падких на дутые сенсации похлеще журналистов самых «желтых» изданий. Но вдруг в его душу западет червь сомнения? И растущего оттуда недоверия – и к принимаемым лекарствам, и к лечащему врачу, в любом случае более полезному, нежели далекие «светила», могущие дать лишь «заочный совет».
Сами-то врачи-практики относятся к такого рода «открытиям» с большим скепсисом. Потому что знают – современная наука (точнее, ее отдельные представители) умудряется доказывать часто абсолютно противоположные вещи. А через 10 лет опять ставить все с ног на голову. Видимо, на основе таких утверждений несколько лет назад один профессор-невропатолог из Сибири в сердцах заметил, что среди назначаемых при инсультах лекарств нет ни одного с доказанной эффективностью в плане снижения смертности. Остается лишь удивляться, как достойный доктор при условии признания этого бреда мог и дальше учить студентов лечить людей, веря в эффект своей работы, а не с осознанием ее «шарлатанской» основы.
В заключение остается лишь посоветовать малоискушенным в тонкостях медицинской науки читателям брать пример с практикующих врачей. И если не удается просто не читать откровения «доказательной медицины», с маниакальной настойчивостью все чаще выплескивающиеся из специализированных журналов на страницы научно-популярных СМИ, относиться к ним с изрядной долей юмора. «А ну посмотрим, какой еще препарат «неэффективным» объявили?» Право, для собственного здоровья так будет всяко полезнее…